Articoli divulgativi

Vescica iperattiva dopo intervento di chirurgia pelvica

​Rilanciamo un articolo sulla vescica iperattiva tratto dal sito “www.vescicaiperattiva.it”

​La vescica iperattiva (VI) si presenta spesso come condizione indipendente da altre patologie, ma non di rado la comparsa dei sintomi che la contraddistinguono è associata ad altre comorbilità o può essere conseguenza di interventi chirurgici pelvici.Fra questi possiamo annoverare, tra i più frequenti, la TURP e la prostatectomia radicale nell'uomo, la chirurgia oncologica e quella correttiva dei disturbi funzionali vescicali nella donna e, in comune a entrambi i sessi, la chirurgia oncologica del colon retto.

Nel 10% circa dei pazienti sottoposti a chirurgia per IPB (comprese le varie tecniche endoscopiche e l'adenomectomia classica) può riscontrarsi l'insorgenza de novo di iperattività detrusoriale nelle successive visite di follow-up. Più spesso, l'intervento "slatentizza" una condizione di iperattività preesistente all'intervento, secondaria all'ostruzione e clinicamente meno manifesta rispetto alla sintomatologia ostruttiva. Dopo l'intervento, classicamente, questi pazienti riferiscono un miglioramento netto della validità del mitto, ma pollachiuria e urgenza tali da ritenere l'intervento non risolutivo, se non addirittura "soggettivamente peggiorativo". La terapia antimuscarinica rappresenta in questi casi "complessi" un trattamento di elezione, almeno a breve termine, ovvero fino a quando il detrusore, risolta l'ostruzione cervico-uretrale, riprende la sua corretta funzione. Casi di iperattività persistente necessitano invece di terapia prolungata e approfondimenti diagnostici.

Dopo prostatectomia radicale,il disturbo minzionale prevalente è senz'altro rappresentato dall'incontinenza. Piuttosto discussi sono, in letteratura, i meccanismi che ne condizionano l'insorgenza: non di rado, infatti, al deficit sfinterico si associa un'iperattività vescicale (de novo o slatentizzata?), rendendo l'incontinenza più spesso mista che puramente "da sforzo". Per tale motivo, è utile associare alla riabilitazione del pavimento pelvico una terapia farmacologica anticolinergica, che agendo sinergicamente, può collaborare al miglioramento del quadro clinico.

Sono numerose le possibili complicanze urologiche funzionali dopo chirurgia "bassa" del retto. L'incidenza delle disfunzioni vescicali dopo chirurgia del colon-retto è compresa fra il 20% e il 40% con sintomi più frequentemente transitori, ma il 10% dei pazienti richiede un trattamento permanente medico o chirurgico. L'incidenza è maggiore negli uomini e ciò è rapportabile alle differenze anatomiche, che espongono a un maggior rischio di lesioni nervose e alla frequente associazione di iperplasia prostatica. Sono inoltre ulteriori fattori di rischio la localizzazione bassa della patologia o la sua posizione anterolaterale, che obbligano a una più ampia resezione in una zona a rischio per la possibilità di provocare lesioni nervose.

Si possono avere lesioni a livello del plesso ipogastrico superiore per un'estesa dissezione con linfadenectomia aortocavale o durante la preparazione dell'arteria mesenterica inferiore, a livello dei nervi ipogastrici durante la dissezione laterale alta, a livello del plesso ipogastrico inferiore durante la linfadenectomia pelvica o durante la trazione che viene esercitata sulla porzione bassa del retto. Controlli videourodinamici nei pazienti con deficit funzionali dopo chirurgia demolitiva del colon-retto hanno permesso di accertare che nella maggioranza dei casi i disturbi sono da ricondursi a tali lesioni nervose. Non sempre la lesione comporta la sezione completa della fibra nervosa, ma la semplice trazione eccessiva può provocare un deficit funzionale (neuroprassia) transitorio, con restitutio ad integrum in un lasso di tempo variabile da alcune settimane ad alcuni mesi. Lesioni parasimpatiche determinano ipocontrattilità vescicale con conseguente ritenzione di urina, in misura variabile rispetto al grado di lesione. Le lesioni del simpatico portano a una condizione di iperreflessia detrusoriale, le lesioni ai nervi pudendi, seppur rare in caso di resezione anteriore bassa o molto bassa, possono comportare alterazioni della sensibilità vescicale. Nonostante la necessità scientifica di schematizzare i danni derivanti dalle lesioni ai nervi del piccolo bacino, occorre tuttavia puntualizzare che, dal punto di vista clinico, non si presentano mai casi in cui è possibile riconoscere unicamente i deficit attribuibili a uno dei distretti neurologici, ma ci si trova sempre di fronte a quadri in cui le varie componenti sono coesistenti, con differenti caratteristiche di prevalenza. È chiaro che una condizione di iperplasia prostatica può peggiorare i disturbi funzionali. La presenza di edema infiammatorio a livello dei tessuti perivescicali può essere responsabile di disturbi di tipo irritativo nell'immediato postoperatorio con presenza di contrazioni involontarie del detrusore. Nelle donne che già presentavano disturbi minzionali "irritativi" preoperatori, il disturbo può acuirsi dopo l'intervento chirurgico. È necessario quindi che un paziente che presenta alterazioni minzionali funzionali dopo chirurgia del retto venga attentamente studiato in ambito specialistico urologico per riconoscere le cause precise del disturbo, valutarne l'entità e programmare un trattamento efficace. Un'attenta anamnesi urologica prima dell'intervento chirurgico è fondamentale per identificare e trattare i pazienti con disturbi preesistenti, con particolare riguardo ai disturbi ostruttivi negli uomini (iniziando "da subito" una terapia per l'iperplasia prostatica) e alla presenza di vescica iperattiva o incontinenza nelle donne. Sotto il profilo terapeutico, pertanto, dopo l'intervento i pazienti con problematiche di tipo ritentivo associate a ipocontrattilità vanno trattati con autocateterismi e retraining vescicale, mentre quelli in cui il quadro clinico prevalente è di iperattività detrusoriale trarranno giovamento da una terapia anticolinergica.