Interviste

L’evoluzione della radioterapia nel carcinoma mammario: la visione del chirurgo.

Alberto Luini

Può apparire strano che un chirurgo parli di radioterapia, soprattutto se si pensa che la radioterapia è disciplina di alta specializzazione. In realtà, la profonda integrazione tra diverse competenze nell’approccio al carcinoma mammario ha portato gli specialisti a comprendere maggiormente benefici e potenziali rischi di discipline differenti, e ha arricchito il bagaglio culturale messo a disposizione dei pazienti. Ecco quindi che la visione del chirurgo può essere utile per sottolineare l’importanza dell’evoluzione culturale in atto in tutte le branche della medicina, radioterapia compresa. La radioterapia ha sempre avuto un ruolo importante nella terapia del tumore della mammella, e questo ruolo è stato sottolineato con particolare evidenza a partire dagli anni Sessanta quando lo studio Milano I ha paragonato la mastectomia con la quadrantectomia seguita da radioterapia, dimostrando progressivamente l’equivalenza dei due approcci in termini di sopravvivenza dei pazienti: l’importanza della radioterapia come “completamento” della chirurgia conservativa è risultata ancora più evidente con lo studio Milano III (anni 1987-1989), che ha paragonato la quadrantectomia seguita da radioterapia alla quadrantectomia senza radioterapia nel carcinoma mammario di massimo diametro 2.5 cm. Gli studi di Milano non hanno solo stabilito l’efficacia della conservazione del seno, ma hanno anche chiarito che della radioterapia mammaria non si può fare a meno, se si desidera ottenere il massimo della cura del seno! Unica eccezione probabilmente è il tumore mammario di piccole dimensioni in donne di età superiore ai 65 anni, ma è in corso uno studio multicentrico randomizzato che ci dirà presto se davvero in questo gruppo di pazienti possa essere evitata (centro di riferimento per questo studio è la Fondazione Salvatore Maugeri di Pavia). Radioterapia come terapia inscindibile dalla chirurgia conservativa, quindi… Ma quale radioterapia? Esistono diverse tecniche di radioterapia, e tutte sono volte a erogare le radiazioni esattamente dove serve, risparmiando il più possibile i tessuti sani che potrebbero soffrire molto se ricevessero le dosi destinate al tumore: esiste la radioterapia esterni con fotoni oppure elettroni, esiste la brachiterapia, esistono tecniche particolari come la radioterapia intraoperatoria con elettroni (ELIOT), la radioterapia con particelle pesanti (come i protoni), il Targit o il Mammosite. E, novità assoluta, esiste la IART. Sono tutte tecniche utili a colpire il bersaglio con sempre maggiore efficacia: se le radiazioni possono essere portate ai tessuti malati, e solo a quelli, la dose di radiazione può essere aumentata fino a ottenere il massimo dell’efficacia con il minimo del disagio per tessuti e organi sani. Prendiamo come esempio la ELIOT, cioè la radioterapia intraoperatoria con elettroni: essa permette di usare le radiazioni in tutta sicurezza direttamente in sala operatoria, grazie alla presenza dell’equipe di radioterapia e fisica sanitaria e di un acceleratore lineare portatile che può stazionare ed essere manovrato nell’area chirurgica. La grande novità di questa radioterapia è che radioterapista, fisico sanitario e chirurgo vedono con molta chiarezza, e possono addirittura toccare, la zona che deve essere irradiata, spostando fisicamente i tessuti sani fuori dal campo di trattamento! L’esperienza con la ELIOT nel carcinoma mammario è iniziata all’IEO nel 1999 grazie alla collaborazione tra la Divisione di Senologia, la Divisione di Radioterapia diretta dal Prof. Roberto Orecchia e l’Unità di Fisica Sanitaria diretta dal Prof. Giampiero Tosi: dopo alcuni mesi di “rodaggio”, che hanno confermato la totale sicurezza (in termini di assenza di effetti collaterali) della ELIOT per le donne affette da carcinoma mammario di diametro non superiore a 2.5 cm, ha preso il via lo studio clinico randomizzato che paragona la radioterapia esterna tradizionale con la ELIOT alla dose unica di 21 Gy. In pratica, se lo studio (che a oggi ha randomizzato più di mille pazienti) dovesse confermare che la ELIOT è altrettanto sicura rispetto alla radioterapia convenzionale, molte donne beneficerebbero in futuro di una dose unica di ELIOT durante l’intervento evitando completamente le cinque o sei settimane di radioterapia esterna dopo la chirurgia. Lo studio randomizzato di IEO riguarda pazienti di età superiore ai 48 anni, per una serie di ragioni biologiche legate al rischio di recidiva locale del tumore mammario. Viene spontaneo chiedersi se la ELIOT sia preclusa alle donne più giovani: no, la ELIOT non è affatto da evitare in queste giovani pazienti! In IEO è infatti in corso uno studio che associa una dose di 12 Gy di ELIOT (il cosiddetto “boost anticipato”) a un corso abbreviato di radioterapia esterna a distanza di circa un mese dall’intervento chirurgico. Questo studio riguarda donne di età inferiore a 48 anni con caratteristiche del tumore mammario simile a quelle richieste per l’inclusione nello studio randomizzato della ELIOT (tumore di diametro contenuto, tale da consentire l’intervento conservativo). Un’evoluzione ulteriore della radioterapia intraoperatoria, sviluppata insieme alla Divisione di Medicina Nucleare diretta dal Prof. Giovanni Paganelli, è la IART: si tratta di sfruttare la grande affinità esistente tra l’avidina e la biotina, due molecole tra le quali esiste una fortissima attrazione, per portare le radiazioni esattamente dove i medici ritengono opportuno. Durante l’intervento chirurgico una soluzione contenente avidina viene messa, con molta semplicità, nell’area mammaria da trattare, e successivamente, in Medicina Nucleare, viene iniettata la biotina coniugata con radioattivo: la biotina (che quindi emette radiazioni) raggiunge l’avidina ed eroga la radioterapia senza contaminare i tessuti sani. Lo studio che verificherà l’efficacia di questa nuova terapia ha avuto inizio proprio in questi giorni in IEO. Precisione, quindi, ed estrema selettività nell’erogazione della radioterapia: da chirurgo resto ogni giorno sorpreso nel constatare quanto la tecnologia renda la radioterapia maneggevole, utile e soprattutto sicura! Certo il merito è della ricerca clinica da parte degli specialisti in Radioterapia, Fisica Sanitaria e Medicina Nucleare, e della profonda integrazione che ormai esiste tra le diverse discipline oncologiche. ​