Interviste

Patologie tiroidee in aumento fra le donne

​Paolo Miccoli

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Che cos’è la tiroide e quali sono i fattori di rischio che modificano la sua buona funzionalità? Chi è a maggior rischio di sviluppare patologie tiroidee? È possibile prevenirle? Ne abbiamo parlato con Paolo Miccoli, Direttore, U.O. di Chirurgia Generale 2° Universitaria, Università di Pisa

1.       Professor Miccoli, che cos’è la tiroide e come funziona?

La tiroide è una ghiandola posta nel collo, appena sotto la cartilagine tiroidea (il cosiddetto pomo d'Adamo) a forma di farfalla con le due ali poste ai lati della laringe. Queste ultime costituiscono i lobi della tiroide, mentre la parte centrale che le congiunge è detta istmo. La tiroide è una ghiandola endocrina; ciò significa che produce degli ormoni, detti ormoni tiroidei, che entrano nel circolo sanguigno e hanno la funzione di regolare il metabolismo, ovvero la modalità con cui l'organismo utilizza e consuma le sostanze nutritive e altre funzioni, come ad esempio la regolazione del battito cardiaco e della temperatura corporea. L’elemento che è alla base della struttura degli ormoni tiroidei è lo iodio e questo consente di capire quale possa essere l’importanza della sua presenza nell’ambiente. Infatti se la quantità di iodio è adeguata la tiroide lavora in condizioni ideali, mentre se esso è carente, la tiroide ne soffre arrivando perfino a modificarsi soprattutto dal punto di vista della sua struttura con la comparsa di ipertrofia della ghiandola (più conosciuta come gozzo), la formazione di noduli o con l’alterazione della funzione tiroidea (iper o ipotiroidismo).

2.      Cosa si intende quando si parla di nodulo tiroideo?

Il nodulo tiroideo è la più frequente patologia tiroidea e colpisce con maggior frequenza le donne, all’incirca il 6,4 % di età compresa fra i 30 ed i 59 anni. È tuttavia possibile ritenere che la sua incidenza sia ancora più alta, infatti nei riscontri autoptici si arriva quasi al 50% dei casi, poiché spesso i noduli non vengono rilevati per assenza di sintomatologia. La natura dei noduli tiroidei è nella gran parte dei casi benigna, specie nella donna, con solo un 5-6% di origine tumorale, di cui il carcinoma papillare è il più frequente.

3.      Come avviene il riscontro di un nodulo?

L'iter diagnostico ha innanzitutto il fine di definire la natura maligna o benigna del nodulo tiroideo, di descriverne le dimensioni e la struttura, l'eventuale appartenenza ad un gozzo semplice o multinodulare, ad una tiroidite cronica o subacuta. Il riscontro di un nodulo di norma avviene palpatoriamente e/o visivamente, il più delle volte durante un esame clinico, oppure nel corso di una indagine ecografica mirata alla regione del collo. Sempre più spesso però tale reperto è frutto di una indagine ecografica effettuata per altre cause, quali ad esempio una ecografia mammaria nell’uomo od una ecografia delle carotidi nel maschio. Molti piccoli noduli solitari sono spesso del tutto asintomatici e vengono diagnosticati occasionalmente mentre i noduli di grandi dimensioni, oltre ad essere ben visibili anche dalla stessa persona che ne è affetta e creare un problema estetico, possono determinare disturbi quali la disfonia e la dispnea per la compressione di laringe e trachea, o la disfagia per la compromissione dell’esofago.

4.      Quali sono i sintomi o le situazioni che possono destare allarme per i noduli tiroidei?

Gli elementi di maggior allarme sono rappresentati da eventuali precedenti irradiazioni del collo, da un incremento volumetrico dei linfonodi laterocervicali o da una rapida crescita con un conseguente aumento della consistenza del nodulo, non ultimo la familiarità con precedenti casi di cancro tiroideo. Destano meno preoccupazione, ma non escludono comunque la necessità di indagini, la comparsa immediata di un nodulo con manifestazioni di dolore acuto, tensione e sintomi concomitanti, tipici dell'ipertiroidismo, quali ad esempio la tachiaritmia.

5.      Quali sono gli esami utili per la definizione della natura del nodulo tiroideo?

Le indagini sono sia di laboratorio che strumentali ed eventualmente anche citomorfologiche. Le prime, quelle di laboratorio, prevedono la valutazione della funzione tiroidea attraverso il dosaggio del TSH, un piccolo ormone ipofisario che controlla la tiroide, e degli ormoni tiroidei FT3, FT4. Il riscontro di un aumento degli ormoni tiroidei, particolarmente dell'FT3, potrebbe indicare un nodulo iperfunzionante (conosciuto come adenoma tossico), mentre valori bassi dell’FT4 con TSH aumentato sono più tipici di una tiroidite cronica autoimmune con ipotiroidismo. In gravidanza la stimolazione da parte della gonadotropina corionica (HCG) sulla tiroide nelle prime settimane può determinare un fisiologico leggero abbassamento del TSH (down regulation) da non confondere con situazioni di ipertiroidismo. A questi si deve aggiungere il dosaggio della calcitonina che è utile ad identificare o escludere la presenza di un carcinoma midollare della tiroide e il dosaggio degli anticorpi antitireoglobulina (TgAb) e antitireoperossidasi (TPOAb) che aiutano ad identificare un eventuale processo autoimmune cronico, ossia la tiroidite di Haschimoto. Fra gli esami strumentali, di primaria importanza è l'ecografia poiché evidenzia il nodulo tiroideo, le sue dimensioni, la sua struttura e descrive anche il contesto ghiandolare nel quale si trova e l’eventuale presenza di linfoadenomegalie (ingrandimento dei linfonodi) locoregionali. L'eco color-doppler invece fornisce informazioni sulla vascolarizzazione del nodulo, vale a dire se vi è una intensa irrorazione sanguigna che potrebbe essere sospetta o indicare la presenza di adenomi iperfunzionanti del tutto benigni. La TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) e la RMN (Risonanza Magnetica Nucleare) sono utili per analizzare i rapporti della tiroide con gli organi e le strutture vascolari vicine oltre che nello studio dei gozzi a sviluppo retro sternale. Infine, la scintigrafia tiroidea attraverso lo studio della captazione di un isotopo radioattivo dello iodio distingue i noduli autonomamente funzionanti, ossia i noduli caldi e gli ipercaptanti, da quelli non funzionanti (detti noduli freddi) o isocaptanti rispetto al resto della ghiandola.l’esame ha controindicazioni in gravidanza. Infine l’agoaspirato, che appartiene agli esami citomorfologici, costituisce una preziosissima indagine nella diagnosi differenziale tra noduli tiroidei benigni e maligni, come regola tutti i noduli palpabili di dimensioni superiori ad 1 cm dovrebbero essere sottoposti a questa procedura.

6.      Come viene definita la terapia di un nodulo?

La terapia dipende dalla benignità o malignità del nodulo tiroideo, dall’eventuale presenza di un gozzo, dalle condizioni cliniche generali del paziente, compreso un possibile stato di gravidanza. Una buona parte dei noduli benigni, all’incirca quasi il 50% va incontro ad una stabilizzazione con arresto della loro crescita volumetrica o ad una riduzione del loro volume, più raramente ad una regressione spontanea. I noduli benigni che hanno dimostrato una crescita documentata o che danno problemi estetici o di compressione possono essere trattati con la somministrazione di levo-tiroxina (LT4). La somministrazione esogena di ormoni tiroidei sopprime infatti la secrezione ipofisaria di TSH e ciò determina in molti casi una significativa riduzione delle dimensioni del nodulo; il tentativo viene fatto sempre con le dosi minime efficaci, e pazienti selezionati per escludere controindicazioni quali patologie cardiovascolari, età post-menopausale per il rischio osteoporosi, e di solito in assenza di successo non viene protratto per più di un anno. L’LT4 sembra utile anche per prevenire la formazione o fermare la crescita di ulteriori noduli. I noduli cistici di sicura benignità possono essere trattati anche con l'aspirazione, che tuttavia è gravata frequentemente da recidiva, l'alcoolizzazione percutanea ecoguidata che sclerotizza le pareti ed è efficace nell'80-95% dei casi o l'intervento chirurgico. Diverso e più complesso è l'atteggiamento nei casi di malignità dove la terapia chirurgica è la prima scelta e può andare dalla lobectomia (asportazione parziale) all'asportazione totale della tiroide (tiroidectomia), avvalendosi quando necessario della terapia adiuvante radiometabolica (vale a dire la somministrazione di iodio radioattivo che distrugge cellule residue), della chemioterapia, della radioterapia.

7.      Qual è dunque l’atteggiamento più corretto da adottare in gravidanza?

In gravidanza il riscontro di uno o più noduli tiroidei genera forte ansietà, ma nonostante lo stato particolare della donna, non vi è ragione di attendere per fare una diagnosi. Infatti gran parte delle indagini può essere eseguita anche durante il periodo gestazionale, compreso l'agoaspirato. L’unico esame controindicato è la scintigrafia. In caso di terapia con LT4 questa può essere effettuata con l'accortezza di iniziare sempre con dosi subottimali da incrementare progressivamente. Nei noduli dubbi può essere ragionevole mantenere una stretta sorveglianza e rimandare ulteriori valutazioni e scelte terapeutiche a dopo il parto (in alcuni casi può essere giustificato anche il trattamento con LT4). Nei noduli la cui citologia depone per malignità è indicato l'intervento chirurgico e la scelta del momento più adeguato deve tener conto dei rischi potenziali per madre e feto. Anche la presenza di un carcinoma papillare non costituisce una indicazione all'interruzione della gravidanza, infatti si tratta di tumori che hanno crescita lenta e scarsa tendenza a metastatizzare. Forme più maligne sono fortunatamente molto rare. In molti casi procrastinare l'intervento di pochi mesi potrebbe consentire un più facile successo riproduttivo, raggiungendo anche un'epoca gestazionale sicura per il feto, senza inficiare la capacità di sopravvivenza della mamma. Si tratta comunque sempre di decisioni estremamente delicate che devono essere prese caso per caso dalle équipes specialistiche di endocrinologi, ostetrici e neonatologi e sulle quali non si può assolutamente generalizzare.

8.      Quanto è diffuso invece il tumore della tiroide?

Il cancro della tiroide non è molto comune, costituisce l'1-2% di tutti i tumori, con un'incidenza (ovvero il numero di nuovi casi per anno) di 4,1 casi ogni 100.000 abitanti per gli uomini e 12.5 nuovi caso ogni 100.000 abitanti per le donne. E’ comunque da ricordare che il cancro tiroideo è il cancro con la più alta crescita di nuovi casi diagnosticati ogni anno. La sopravvivenza è molto elevata, oltre il 90% a 5 anni dalla diagnosi nelle forme differenziate.

9.      Quali sono le forme più comuni di tumore della tiroide?

La forma più comune si manifesta a carico delle cellule follicolari che producono la maggioranza degli ormoni tiroidei. Tutte le forme di cancro a carico di ghiandole prendono il nome di adenocarcinomi: nel caso della tiroide si può avere un adenocarcinoma papillare (oltre il 75 per cento dei casi) oppure follicolare (circa il 15%).Vi sono poi forme tumorali a carico delle cellule parafollicolari, ossia vicine a quelle che producono gli ormoni, dette carcinoma midollare della tiroide (meno del 5% dei casi). Una forma particolarmente aggressiva, ma per fortuna rara (<1% dei carcinomi tiroidei), è il cosiddetto carcinoma anaplastico della tiroide che dà precocemente metastasi a distanza. Negli altri casi si tratta di tumori di origine linfatica (linfomi) o dai tessuti muscolari o cartilagenei che circondano la ghiandola (sarcomi) o infine tumori metastatici, che originano quindi da altri organi.

10. Quali opzioni chirurgiche o terapeutiche esistono per il tumore della tiroide?

In genere in presenza di tumore si preferisce asportare tutta la ghiandola, mentre in caso di un piccolo carcinoma papillare o follicolare della tiroide è possibile optare anche per un intervento conservativo di lobectomia ed istmectomia, cioè l'asportazione del solo lato coinvolto e del tratto di tiroide che unisce i due lobi. I linfonodi coinvolti vengono ovviamente asportati, mentre si discute sull'opportunità di rimuoverli a scopo preventivo quando non sono interessati da malattia. Dopo l'intervento di tiroidectomia totale si somministrano in genere ormoni tiroidei in sostituzione di quelli che la ghiandola non può più produrre. Inoltre, nei carcinomi papillari e follicolari più a rischio di metastasi, si effettua anche un trattamento con iodio radioattivo, a completamento delle procedure terapeutiche.

Data la sua specificità, raggiunge infatti solo le cellule tiroidee che captano lo iodio, è particolarmente efficace tanto da venire utilizzato al posto della classica radioterapia. La chemioterapia invece, per la quale sono in fase di sperimentazione nuovi farmaci che sembrano particolarmente efficaci, è limitata alle neoplasie avanzate ed aggressive, in particolare il carcinoma anaplastico, ed a quelle che hanno già dato metastasi a distanza.

11. È possibile adottare delle misure preventive contro il tumore della tiroide?

Poiché nelle aree dove il gozzo è endemico, per mancanza di iodio, vi è una maggior incidenza di neoplasie tiroidee, l'unica forma di prevenzione oggi attuabile è quella di utilizzare sale iodato, che si trova comunemente nei supermercati, invece di quello normale per evitare la formazione di gozzi. Non è invece indicata alcuna forma di screening, perché si tratta di tumori rari e che spesso non danno problemi per lunghi anni. Potrebbe essere utile invece un controllo con ecografia della ghiandola nelle donne con più di 45 anni e la palpazione della ghiandola durante una visita specialistica da programmare almeno una volta l'anno.

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Francesca Morelli